单位地址：

所属地税征管局：

纳税号码：

开户银行/帐号：

电话：

上年职工月平均人数：

上年在岗残疾职工人数：

上年残保金缴纳总额：

申请退款金额：

残月

  缴

保纳

  情

金况

1月：

4月：

7月：

10月：

2月：

5月：

8月：

11月：

3月：

6月：

9月：

12月：

区

残

疾审

人

就

业

服核

务

所

经审核，该单位上年职工月平均人数为     人，已安置残疾就业      人，全年已缴纳残保金        元，按规定应退        元。

 年  月  日

区

残

联

意

见

年   月   日

同意退款金额：

 单 位 在 岗 残 疾 职 工 名 册

姓  名

联系电话

残疾证号

劳动合同

订立时间

社保时间

备  注